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不安腿综合征出现异常不可不治


/ 2017-10-04

  患者男性,56岁,因“双下肢不适伴情绪低落2年”来门诊就诊。患者一年前出现双下肢不适,虫爬感,有时妈蚁咬的感觉。尤其晚上睡觉时明显,偶尔也有白天久坐后出现。患者诉起床活动或用手按摩后有所缓解。一开始一周 2~3次,最近1年每日晚上难以入眠,患者次日疲倦,心情低落。

  查体:神清,对答切题。四肢肌力、反射、感觉、共济均正常。检查:自知力存在,无明显或妄想。情绪较低落,表情抑郁,面容疲倦。头部磁共振、肌电图、微量元素及血常规等检查均正常。

  诊断为不安腿综合征、睡眠障碍、抑郁。给予普拉克索治疗不安腿综合征,氟伏沙明改善抑郁状态,1周后患者不安腿综合征症状明显改善,经过多次调整后,患者抑郁情绪消失,睡眠正常。目前患者不安腿综合征症状消失,情绪恢复正常,保持每天正常睡眠,患者定期门诊随访中。

  不安腿综合征(RLS),又称不宁腿综合征,是一种感觉运动障碍疾病,其主要临床表现为静息状态下,双下肢出现极度的不适感,患者不停地移动下肢或下地行走,常在夜间休息时加重[1]。中、重度的不安腿综合征会使患者出现严重的睡眠障碍和日间正常生活功能的受累,在患者生活质量降低的同时,也容易并发许多的疾病及心理障碍。伴发的障碍主要包括情感、认知和行为障碍。

  抑郁的各种症状可以发生于不安腿综合征伴发抑郁的患者中,但是相比之下,与睡眠减少相关的临床表现如睡眠减少、疲劳、易怒等要比典型的觉障碍如感、内疚、自卑、倾向等更常见[2]。在不安腿综合征患者没有得到充分治疗时,抑郁症状会持续出现在这些患者的身上。同时,有研究发现不安腿综合征伴发抑郁以及焦虑的倾向与不安腿综合征发生的频率有关,每日都出现不安腿综合征症状的患者较每周发生1~6次的患者有更大的概率发生抑郁以及需要抗抑郁药物来管理情绪。

  目前的治疗方案倾向于在不安腿综合征伴发轻度抑郁的情况下,首先使用治疗不安腿综合征的一线药物:多巴胺能药物[3]。这类药物不仅可以缓解不安腿综合征患者的感觉和运动症状,而且可以改善患者的抑郁表现。

  若抑郁症状达到中重度时,推荐在治疗不安腿综合征的同时或者试验性治疗一段较短的时间后立即使用抗抑郁药物。安非他酮可以增加大脑中的多巴胺以及去甲肾上腺素而不提高5-羟色胺水平,成为治疗不安腿综合征伴发抑郁的首推抗抑郁药物。

  同时,不安腿综合征患者出现失眠时,也要注意除了优化不安腿综合征的治疗外,也需要使用一些镇静药物。根据最近的治疗指南,短效或者中效的苯二氮䓬受体激动剂可以作为治疗不安腿综合征患者睡眠障碍的一线用药,抗癫痫药物如加巴喷丁以及其他镇静类的型抗抑郁药物如喹硫平、奥氮平等也可以用来处理伴发的睡眠障碍。

  另外,非药物治疗也是必备的手段,正念减压疗法、控制策略等有助于帮助患者缓解压力,预防抑郁的发生。

  通过与健康人群的对照分析,不安腿综合征患者发生广泛性焦虑的概率明显高于对照人群[4]。同时,不安腿综合征患者所具有的神经质人格也与焦虑的发生有较大的关系。在不安腿综合征患者中,焦虑症状的发生与其严重程度有关。在不安腿综合征患者中,惊恐发作的比例占到了16.7%,相比于正常对照人群的4.1%有显著的增加[5]。同时发现,伴发抑郁的不安腿综合征对焦虑有更大的易感性。

  目前还没有研究提示不安腿综合征伴发焦虑的最好处理方法,通常使用的抗焦虑药物,如5-羟色胺再摄取剂以及三环类抗抑郁药、单胺氧化酶剂、β-受体阻断剂均会加重不安腿综合征的症状。苯二氮䓬类药物如氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等,也许是治疗不安腿综合征伴发焦虑的最好选择,但是该类药物长久使用会导致药物耐受和成瘾,不宜长期使用。

  目前已有较多的关于多巴胺受体激动剂引起冲动控制障碍的报道。在使用DA受体激动剂治疗的患者中,高达13%的受治者出现了病赌博以及病性欲增高[6]。所谓病行为是指患者有强烈的不能控制的进行某种活动的,而且其行为影响了其社会以及职场功能。

  虽然用于治疗不安腿综合征的药物剂量要低于柏金森病患者的用量,但仍有在使用此类药物后发生病行为的报道。目前报道的引起冲动控制障碍的药物有普拉克索、罗匹尼罗、卡麦角林、培高利特等,其中有关普拉克索引起的冲动障碍的报道较多。

  有研究发现[7],不同的药物剂量会出现不同的行为,低剂量时患者以性欲增高为主要表现,剂量增加时会出现病赌博。同时发现用普拉克索导致病理行为的患者替代为罗匹尼罗后症状可以缓解。其他可见的冲动控制障碍还有病购物、夜食症、夜间吸烟症[8]、拔毛症、病偷窃等。

  因为不安腿综合征相关冲动控制障碍的发生与多巴胺能药物的使用有关,停用或减少药物剂量有助于缓解症状。如果仍然没有治疗效果,可以换用苯二氮䓬类、阿片肽类或者加巴喷丁治疗不安腿综合征。同时,患者也可以向科和心理科医生寻求帮助来治疗其冲动控制障碍。

  认知功能障碍对睡眠的缺失特别,目前为止专门研究不安腿综合征和认知功能障碍关系的很少,通过利用医疗结局研究量表(MOS)在不安腿综合征患者和健康对照者之间的对比研究发现,不安腿综合征患者获得了较低的医疗结局研究量表得分。

  有研究表明,不安腿综合征患者在注意力和言语流畅度方面较正常对照组有较大的落差,而且这些患者在测试中的表现和不安腿综合征的严重程度、睡眠质量、抑郁评分和记忆力有关系[9]。

  也有研究显示,与无睡眠缺失者相比,不安腿综合征患者确实有明显的认知损伤[10]。但是,当该研究组通过使用各种认知功能量表将不安腿综合征患者与年龄匹配的睡眠不足的对照人群进行比较时,发现不安腿综合征患者在对睡眠缺失的认知功能评价方面会比年龄相仿的睡眠缺失的对照人群表现得更好,可能是因为不安腿综合征患者对于慢性睡眠缺失已经有了相当程度的适应。

  目前为止,尚无明显的显示不安腿综合征是双向情感障碍、症的因素。但是,患有双向情感障碍、症的患者用抗病药物治疗后可能会发展为继发性、药源性不安腿综合征。多导睡眠监测提供了双向情感障碍患者服用抗病药物与继发性不安腿综合征相关联的。

  当服用奥氮平后,患者的睡眠时间缩短,睡眠质量下降,在入睡后醒来的次数增加,并且周期性腿动指数也有所升高。类似的表现可以出现在服用利培酮的患者身上,庆幸的是,这些由抗病药物引起的不安腿综合征通常是可逆的,一般在停药或者药物减量后便可恢复。

  用于治疗双相情感障碍的药物,无论是第1代还是第2代,通常都是DA受体剂,这类药物的使用必定会加重不安腿综合征的运动和感觉症状。相反,用来治疗不安腿综合征的多巴胺受体激动剂如罗匹尼罗、普拉克索会导致病发作、情绪不稳定、易怒甚至。因此,不安腿综合征伴发双向情感障碍的治疗目前一般使用小剂量的多巴胺能药物与抗病药物联合治疗。

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